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Las últimas recomendaciones en la gestión del vitíligo
El pasado 23 de octubre, se publicaron en la revista especializada JEADV, Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology, las ultimas recomendaciones globales sobre el diagnóstico y el manejo del vitíligo, las primeras desde hace más de una década.
Este trabajo ha sido el resultado del esfuerzo conjunto, de un grupo formado por 42 expertos internacionales y 4 representantes de pacientes, provenientes de todo el mundo. La publicación recoge:
- Las principales recomendaciones en el diagnóstico y manejo del vitíligo destinadas a ser utilizadas en la clínica diaria
- Las modalidades de tratamiento individuales
Las principales recomendaciones para la clínica:
Procedimientos recomendados para el vitíligo tanto en niños como en adultos:
| DIAGNÓSTICO INCIERTO | DIAGNÓSTICO CIERTO |
| Examen con lámpara de Wood para diferenciar entre piel hipocrómica y piel despigmentada | Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO), hormona estimulante de la tiroides (TSH) como cribado de rutina. Si es necesario, otras pruebas para evaluar la función tiroidea o el diagnóstico. |
| Biopsia por punción de piel lesionada (y opcional no o perilesional o dependiendo del diagnóstico diferencial) | Autoanticuerpos adicionales solo si los antecedentes del paciente, los antecedentes familiares y/o los parámetros de laboratorio indican un fuerte riesgo de enfermedad autoinmune adicional. |
| Otras pruebas si son necesarias (micología, pruebas moleculares para detectar células de linfoma, etc.) | Asesoramiento de un endocrinólogo/inmunólogo si se detectan múltiples enfermedades autoinmunes. |
Puntos claves a seguir en el diagnóstico en clínica:
- Realizar una evaluación detallada del paciente al principio, utilizando sistemas de calificación para determinar no solo el diagnóstico, sino también la severidad y actividad de la enfermedad
- Siempre se debe incluir la calidad de vida.
- Antes de elegir un tratamiento, es importante informar a los pacientes sobre la enfermedad y las opciones de tratamiento disponibles.
- Se deben establecer los objetivos del tratamiento teniendo en cuenta lo que esperan los pacientes, y las decisiones deben tomarse conjuntamente.
- Existe consenso en que la intervención temprana es crucial para preparar el camino para una gestión exitosa.
- Estos son los métodos específicos para tratar tanto el vitíligo segmentario como el no segmentario: estabilizar la condición, recuperar el color de la piel o, en casos más severos de vitíligo generalizado, aclarar las áreas de piel que aún no están afectadas.
Definición de vitíligo según su actividad (tanto segmentario como no segmentario).
| Actividad | Definición |
| Rápidamente extendido/progresivo | El vitíligo en el que han aparecido una gran cantidad de manchas nuevas y/o un agrandamiento significativo de las manchas existentes en los últimos 3 meses. |
| Estable / Activo | Se considera apropiado un período de 12 meses de estabilidad evaluada fotográficamente para considerar una lesión ‘estable’ a los efectos del tratamiento quirúrgico. |
CHECK LIST PARA DIAGNÓSTICO DE VITÍLIGO
| Características del paciente | Características de la enfermedad |
| Historia de enfermedad autoinmune | Tipo de vitíligo (no segmentario, segmentario, no clasificado) |
| Salud general, medicación. | Duración de la enfermedad/edad de aparición del vitíligo |
| Carga de la enfermedad | Extensión de la enfermedad |
| Calidad de vida [p. ej. Escala de Calidad de Vida del Vitíligo (VitiQol)] | Ubicación de las lesiones |
| Impacto de la enfermedad [p. ej. Escala de impacto de vitíligo (VIP), escala de impacto de vitíligo (VIS-22), escala de impacto de vitíligo de 0 a 10)] | Presencia y número de halo nevos. |
| Historia familiar | Presencia de pelos blancos (leucotriquia) |
| Vitíligo | Actividad de la enfermedad en los últimos 6 meses según paciente y médico |
| Enfermedades autoinmunes/inflamatorias | Se recomienda el uso de fotografías estandarizadas |
| Intervenciones anteriores y actuales | Signos de actividad de la enfermedad evaluados por el médico [fenómeno de Koebner 2B, despigmentación tipo confeti, VSAS…) |
| Para vitíligo: tipo, duración, respuesta | Factores desencadenantes |
| Para trastornos asociados |
Tratamientos disponibles
Para el tratamiento en la piel, se pueden usar corticosteroides fuertes, cremas de tacrolimus y pimecrolimus, y la crema de ruxolitinib al 1,5%, que es el primer tratamiento aprobado por la FDA y la EMA para el vitíligo (no segmentario) y de la cual puedes encontrar un análisis aquí.
Para la fototerapia, se recomienda NB-UVB (que se puede hacer en la clínica o en casa) para pacientes con vitíligo que no mejoran con cremas y para casos graves o que avanzan rápido. También se puede usar fototerapia con dispositivos excimer (láser o lámpara) para vitíligo más localizado. El tratamiento más común a nivel sistémico son los minipulsos de esteroides orales, usados principalmente en casos más extensos o de rápida evolución.
La cirugía es una opción para pacientes con SV u otras formas localizadas de vitiligo resistentes al tratamiento después de la estabilidad de la enfermedad durante al menos 12 meses.
Tratamientos combinados
Los tratamientos que combinan diferentes métodos suelen ser más efectivos que usar solo uno. Antes de empezar un tratamiento combinado, es importante hablar con el paciente sobre los riesgos, como el posible aumento en el riesgo de cáncer de piel y otros tumores malignos. Las opciones disponibles son las siguientes:
- Fototerapia con cremas de uso tópico: generalmente, la combinación de fototerapia con tópicos (tanto inhibidores de la calcineurina, esteroides tópicos como ruxolitinib tópico) consigue una mejor eficacia. En cuanto a qué combinación es mejor, no hay suficientes estudios publicados para emitir un juicio firme.
- Combinación con antioxidantes sistémicos: existe evidencia científica para recomendar la combinación de fototerapia con antioxidantes orales como Polypodium leucotomos y Superóxido dismutasa (SOD) protegida con gliadina para lograr una mejor repigmentación. Una confirmación científica importante de la eficacia de GliSODIn en la lucha contra el vitíligo.
- Combinación de inmunosupresores sistémicos con fototerapia: la mayoría de las terapias inmunosupresoras sistémicas pueden inducir la repigmentación cuando se administran en combinación con fototerapia. Sin embargo, faltan pautas de administración que incluyan aspectos de eficacia y seguridad. Por lo tanto, se debe tener en cuenta detenidamente los riesgos y beneficios antes de iniciar el tratamiento.
Consideraciones adicionales específicas para vitíligo en niños o para embarazadas
El impacto del vitíligo en los niños varía según su edad y etapa de desarrollo. Es crucial tener en cuenta su nivel de preocupación y las posibles consecuencias a largo plazo al elegir un tratamiento. Actualmente, no existen protocolos de tratamiento concretos para niños y adolescentes, ya que aún no hay suficiente información sobre la efectividad y seguridad de estos tratamientos en jóvenes.
Los estudios indican que comenzar el tratamiento de vitíligo en etapas tempranas en niños puede ser más beneficioso. No obstante, la información sobre si es segura la fototerapia en menores es escasa, por lo que se recomienda prudencia. En cuanto a procedimientos como los injertos celulares, aún no se ha establecido una edad mínima para su realización en niños. Dado que estas técnicas requieren tiempo y la colaboración activa del paciente, generalmente se recomiendan para niños más grandes.
Vitíligo en el embarazo
Respecto al embarazo, la información disponible acerca de la influencia del vitíligo durante o después de este periodo es escasa, aunque se ha observado que la condición podría empeorar. Investigaciones realizadas en Corea apuntan a una posible conexión entre el vitíligo y un incremento en el riesgo de sufrir abortos espontáneos.
Durante el embarazo y la lactancia, se consideran seguros tratamientos como los esteroides tópicos aplicados en zonas limitadas y la terapia NB-UVB.
Se aconseja complementar con folato y monitorear cualquier signo de melasma. En casos de vitíligo activo, podría ser aconsejable limitar el uso total de esteroides tópicos potentes a menos de 300 gramos durante todo el embarazo para minimizar riesgos como el bajo peso al nacer.
Conclusiones
Este estudio aporta unas pautas muy valiosas e información muy útil acerca de cómo manejar tanto el diagnóstico como los tipos de tratamientos. También es importante entender que se hace mucha hincapié en las causas emocionales del vitíligo, ya que el estrés parece ser un factor desencadenante.
Referencias
Johannes Ring, Global recommendations for vitiligo management, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 10.1111/jdv.19490, 37, 11, (2157-2158), (2023).
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